Voici le logo de la Communauté de Communes du Sundgau
a

Mandat de prélèvement SEPA à échéance

« * » indique les champs nécessaires

Service concerné*
Adresse concernée*
La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier

Nom et adresse du débiteur

Raison Sociale ou Nom - Prénom*
Date de naissance
Saisir la date au format JJ/MM/DDDD
Adresse*

Désignation de l’établissement teneur du compte a débiter nom et adresse de votre banque

Raison Sociale*
Adresse*

Code international banque débiteur - BIC

Saisissez le BIC de votre banque, composé de 8 ou 11 caractère, par exemple ABCDFRPP.

Compte à débiter - IBAN OBLIGATOIRE

Saisissez l’IBAN du compte à débiter, sans espaces, par exemple FR7630006000011234567890189.
Taille max. des fichiers : 128 MB.

Nom et adresse du contractant si différent du débiteur

Adresse

Par le présent mandat, la Communauté de Communes Sundgau est autorisée à donner instruction pour débiter le compte dans le respect de la réglementation applicable. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur du compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

Date et signature

Fait le*
Saisissez la date au format JJ/MM/AAAA
Clear Signature
Certification de l’exactitude des informations saisies*
Validation par signature électronique*
Aller au contenu principal