Formulaire d’inscription taxi des ainés

Processus d’attribution des subventions

Pour bénéficier du Service d’Aide à la Mobilité (SAM) organisé par la Communauté de
Communes Sundgau (CCS), il est nécessaire de compléter ce formulaire

CONDITIONS D’ACCESSIBILITÉ AU SERVICE

Le service est destiné :

aux personnes âgées de 75 ans et plus
aux personnes à mobilité réduite permanente (au moins 80%)
aux personnes en incapacité temporaire pour raison médicale (pour les rendez-vous médicaux uniquement)

L’usager peut être accompagné par une personne de son choix.
Les déplacements pour motif médical avec prise en charge par les caisses d’assurance maladie ne sont pas assurés par ce service.
Il n’est pas prévu que le prestataire se rendre dans l’enceinte privée de l’usager ou accompagne les personnes dans les lieux de destination.

Les champs marqués d’un astérisque « * » sont obligatoires.

Votre situation*

Personne âgée de 75 ans ou plus

Personne à Mobilité Réduite Handicap permanent (au moins 80%)

Incapacité temporaire de conduire (Justifier de l’incapacité temporaire de conduire un véhicule. Se rendre uniquement à un rendez-vous médical)
Identité du demandeur
Civilité*

Madame

Monsieur
Identité*
Nom Prénom
Demeurant à*
Adresse Code postal Ville

Téléphone*
E-mail*

Pièces justificatives à fournir
Photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité
Photocopie de la Carte Mobilité Inclusion (CMI) ou carte d’invalidité
Attestation médicale mentionnant les dates de début et fin d’incapacité
Pièces justificatives*

Déposez les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Certification de l’exactitude des informations saisies*
Je certifie l'exactitude des informations saisies
Acceptation de la valeur de signature électronique*
J’accepte que cette validation vaille signature électronique
Fait à*
Lieu
Fait le*

Jour
Mois
Année

Saisir la date au format JJ/MM/AAAA
Signature*
Signez dans le cadre ci-dessus à l’aide de votre souris, de votre doigt ou d’un stylet.
RGPD*
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à traiter votre demande et à faciliter les échanges. Le destinataire des données est la Communauté de Communes Sundgau. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la Communauté de Communes Sundgau au 03.89.08.36.20. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Le Président de la Communauté de Communes